Pokud se chcete stát členem asociace, vyplňte a odešlete tutu přihlášku. Údaje zadávejte pravdivě. Vaše členství nemusí být uznáno, pokud údaje budou nepřesné či nepravdivě vyplněny. Přihláška bude odeslána do prezidia asociace, které rozhodne o Vašem přijetí. Po schválení přihlášky budete vyzván(a) k zaplacení členského příspěvku.

 

!!! pozor !!!

Opakovaně přichází nečitelná přihláška - jediný čitelný je titul MUDr., email též nelze přečíst, jen končí šestipísmenným slovem.com. Původce přihlášky, prosím, přihlašte se přímo na adresu prezidentky asociace eva.krejcova-zavinac-gmail.com. Děkujeme.

 

Pokud Vám do týdne od odeslání přihlášky nepřijde odpověď, kontaktujte přímo prezidentku asociace na mailu eva.krejcova-at-gmail.com. Děkujeme za pochopení.

Titul: MUDr.Ing.

Jméno*:

Příjmení*:

Ulice*:

Číslo popisné*:

PSČ*:

Město*:

Datum narození:

Povolání:

Telefon:

Mobil:

E-mail*:

Zde zadejte jakékoliv doplňující údaje či dotazy...

* označené položky je třeba vyplnit

Uvedené osobní údaje budou použity pouze pro vnitřní potřebu asociace a nebudou nikde zveřejňovány. Vyplněním a odesláním přihlášky dává účastník souhlas k použití poskytnutých údajů pouze pro vnitřní potřebu asociace!